Rejestracja

Wybierz sekcję: Akademia Malucha / Barwy i dźwiękiAkademia Kreatywna / RobotykaAkademia Tańca / Let's Dance

 
Dane osobowe kandydata

Imię i nazwisko dziecka: PESEL: Miejsce urodzenia: Przedszkole/szkoła/uczelnia/inne – klasa: Informacje o szczególnych potrzebach lub stanie zdrowia dziecka istotnych w pracy w grupie lub w zajęciach indywidualnych tj. np. stale przyjmowane leki, wady rozwojowe, alergie (opcjonalne):

 
Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

Imię i nazwisko matki / prawnej opiekunki: Adres zamieszkania matki / prawnej opiekunki: Telefon matki / prawnej opiekunki: Adres e-mail matki / prawnej opiekunki:

 

Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna: Adres zamieszkania ojca / prawnego opiekuna: Telefon ojca / prawnego opiekuna: Adres e-mail ojca / prawnego opiekuna:

 
Oświadczam, że:
a) powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym i jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia;
b) u mojego dziecka nie stwierdzono przeciwwskazań zdrowotnych do uczestnictwa w wybranej formie zajęć;
c) niezwłocznie powiadomię dyrektora MDK o zmianie danych zawartych w zgłoszeniu;
d) zapoznałam/em się z treścią klauzuli informacyjnej dla kandydatów do MDK (dostępna na stronie internetowej placówki oraz w siedzibie)

Podpisy rodziców¹ lub pełnoletniego uczestnika:

Wyczyść

¹- w przypadku braku podpisu obojga rodziców oświadczam, że decyzję została podjęta wspólnie (zgodnie z art. 97 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)

Data:

 
ZGODA NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Imię i nazwisko uczestnika:

Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie następujących danych osobowych: imienia, nazwiska i wizerunku utrwalonego na fotografiach lub nagraniach zarejestrowanych podczas zajęć i uroczystości oraz uczestnictwa w turniejach, konkursach, pokazach, programach, projektach, wycieczkach i innych uroczystościach organizowanych przez Młodzieżowy Domu Kultury w Białogardzie, do celów związanych z działaniami informacyjno-promocyjnymi poprzez umieszczanie na:

1) Na stronie internetowej MDK:
TakNie 2) Na profilu MDK na portalach Facebook, Instagram, TikTok: TakNie 3) Na profilu MDK na portalu YouTube: TakNie

 
OŚWIADCZENIA

wyrażam zgodę na uczestniczenie mojego dziecka w zajęciach poza placówką - wyjścia do instytucji kultury, plenery, pokazy, zawody itp., a także na udział w koncertach, wernisażach, konkursach, wycieczkach organizowanych w ramach zajęć placówki w dniach i godzinach ich planowanego trwania¹; wyrażam zgodę i przyjmuję na siebie całkowitą odpowiedzialność za bezpieczeństwo mojego dziecka/podopiecznego podczas jego samodzielnego przybycia na zajęcia i powrotu do domu po ich zakończeniu/zobowiązuję się do osobistego odbioru dziecka z zajęć²; zapoznałam/em się z treścią klauzuli informacyjnej dla uczestników zajęć MDK (dostępna na stronie internetowej placówki oraz w siedzibie).
Podpisy rodziców³ lub pełnoletniego uczestnika:

Wyczyść

Data:

^1,2 – nie dotyczy pełnoletniego ucznia
² – w przypadku niepełnoletniego ucznia niepotrzebne skreślić
³ – w przypadku braku podpisu obojga rodziców oświadczam, że decyzję została podjęta wspólnie (zgodnie z art. 97 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego)